التسجيل في برنامج معا لسكر متوازن

تسعى الجمعية الصحية التطوعية بالزلفي لحصر المصابين ب #أمراض_السكري، والتي تهدف من خلاله إلى تحسين جودة الحياة للمصابين؛ فإذا كنت أحد المصابين بالسكري أو تعول مصابًا بالمرض فنرجو منك تعبئة الاستبيان التالي لنتمكن من حصر المصابين وحجز موعد في عيادة الطبيب الزائر في رحلة المصاب والتي تمكنك من الدخول على (1-استشاري مختص بمرض السكر. 2- أخصائي تغذية. 3- أخصائي توعية.) والبحث عن أفضل السبل لتقديم الخدمات اللازمة للمستحقين من أبناء المحافظة، فإذا لم تكن أحد المستهدفين فضلًا قم بإيصال هذا الاستبيان لمن تعرف .

شروط التقديم:

1. تعبئة الاستبيان تعد موافقة للتواصل والمشاركة.

2. في حال وجود أكثر من مصاب، يتم تعبأه نموذج لكل مصاب على حده.

3. ألا يكون لدى المتقدم مراجعات في مراكز متخصصة بالسكري.

البرنامج بدعم من أوقاف فوزان بن فهد الفهد -رحمه الله-

اسم المصاب (رباعي) Patient “Full Name”
رقم الهوية / الإقامة للمصاب Patient’s ID/Iqamah NO
رقم الجوال Mobile NO	05
الجنس Sex
عمر المصاب Patient age
حدد الإصابة بأي أمراض السكري What type of diabetes mellitus do you have	في حال عدم التأكد من نوع الإصابة يتم اختيار (لا أعرف نوع الإصابة)
	05
إذا كان لديك أفكار ومبادرات تهم المصابين بأمراض السكري فاتركها هنا If you have any suggestions and proposition of interest to Diabetic Patients please write it down
اسم طبيب المركز ( خاص للأطباء مع ذكر اسم المركز ) Doctor’s Name (For doctors only also please write down PHC’s name)

نضمن لك حماية بياناتك والخصوصية التامة لها حسب سياسة خصوصية البيانات.

الروابط السريعة

إتصل بنا

الروابط السريعة

إتصل بنا

تبرعك هدية

سلة التبرعات

تبرع سريع

تسجيل الدخول